Allegato 2 ModuloDomanda

Allegato 2

AUTODICHIARAZIONE ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, nella consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del citato DPR 445/2000 nell’ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci

DOMANDA DI ADESIONE A:

“AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE

PER LA REALIZZAZIONE DI P.U.C.-PROGETTI UTILI ALLA COLLETTIVITA’

NELL’AMBITO DEL REDDITO DI CITTADINANZA (in attuazione della L. n. 26/2019)”

RIVOLTI

AI BENEFICIARI DEL REDDITO DI CITTADINANZA E

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a ____________________________________________ il ____________________

residente a _________________________________Via/Piazza ____________________

Codice Fiscale _____________________________in qualità di legale rappresentante di

Società Cooperativa – Organizzazione – Associazione – Ente __________________

________________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________Via ___________________________

Codice Fiscale/Partita I.V.A. _________________________________________________

Telefono _____________ fax ______________ E-mail ____________________________

E-mail certificata __________________________________________________________

CHIEDE

di aderire alla Manifestazione d’interesse per la realizzazione di “progetti utili alla collettività” (PUC) nell’ambito del Reddito di Cittadinanza (in attuazione della L. n. 26/2019) secondo il progetto/i progetti di cui alla/alle scheda/e allegata/e.

A tale fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del citato DPR 445/2000 nell’ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

• che le attività proprie della Società Cooperativa/Associazione/Organizzazione, Ente sono le seguenti:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• che gli estremi della iscrizione dell’Associazione/Organizzazione ai Registri previsti dalla legge sono i seguenti:

Registro ___________________________________________________________

Data di iscrizione ___________________ n. di iscrizione_____________________

• che gli estremi della iscrizione all’Albo regionale delle cooperative sociali e loro consorzi sono i seguenti:

Registro ___________________________________________________________

Data di iscrizione ___________________ n. di iscrizione_____________________

• che gli estremi della iscrizione alla Camera di Commercio sono i seguenti:

Data di iscrizione ___________________ n. di iscrizione_____________________

• che gli estremi delle polizze contro gli infortuni e la responsabilità civile per i dipendenti/volontari sono i seguenti:

• posizione I.N.A.I.L. n. _____________
• polizza infortuni n.________ scadenza __________ Compagnia ____________
• polizza R.C. n.________ scadenza __________ Compagnia _______________

• di essere soggetto accreditato:

• per il Servizio Civile Universale (estremi accreditamento ____________________)
• nell’Albo delle Cooperative Sociali di tipo “A” e “B” (estremi accreditamento ______________________)
• per il riparto del cinque per mille (estremi accreditamento ___________________)
• altro accreditamento territoriale (specificare_______________________________)

• di non trovarsi in nessuna delle situazioni descritte all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e s.m.i., e pertanto di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici, per sé e per tutti i soggetti previsti nel medesimo articolo;
• di essere in regola relativamente alla posizione contributiva ed assistenziale dei dipendenti e collaboratori; a tale fine dichiara di poter produrre, alla data odierna, un D.U.R.C. positivo;
• che nel corso dell’ultimo biennio sono state effettuate le seguenti attività di formazione dei dipendenti/volontari:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• che la Società Cooperativa/Associazione/Organizzazione/Ente può ospitare, a seguito di specifico progetto, n._______ beneficiari di Reddito di Cittadinanza, come da “Scheda Progetto” allegata;
• di impegnarsi al debito informativo circa l’andamento dei progetti posti in essere;
• di impegnarsi a raccordarsi e coordinarsi con i Servizi Sociali del Comune/Ambito;
• di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni contenute nel “AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER LA REALIZZAZIONE DI P.U.C.-PROGETTI UTILI ALLA COLLETTIVITA’ nell’ambito del REDDITO DI CITTADINANZA (in attuazione della L. n. 26/2019)”
• di impegnarsi nello sperimentare e/o consolidare collaborazioni con soggetti pubblici e privati, in particolare con quelli del Terzo Settore al fine di permettere occasioni di socializzazione e di attivazione del beneficiario nel contesto comunitario in una prospettiva di welfare generativo.
• di impegnarsi al rispetto integrale delle clausole anticorruzione per quanto applicabili.

Allega:

• Copia di documento di identità del legale rappresentante
• Scheda/e progettuale/i

Luogo e data _________________

Firma autografa Legale Rappresentante

________________________________________

oppure

Firma digitale del Legale Rappresentante

-------------------------------------------

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016

I dati personali (anche giudiziari ai sensi art. 10 del Regolamento UE 679/16) verranno trattati esclusivamente per la seguente finalità: Individuazione di Soggetti del Terzo Settore per “Progetti utili alla Collettività ai sensi dell’articolo 4, comma 15, del D.L. 28 gennaio 2019, n. 4, convertito con modificazioni, dalla legge 28 marzo 2019, n. 26 che ne rappresenta la base giuridica del trattamento.

Il trattamento dei dati da parte dei titolari del trattamento avverrà attraverso procedure informatiche o comunque mezzi telematici o supporti cartacei nel rispetto delle adeguate misure tecniche ed organizzative di sicurezza del trattamento previste dalla normativa del Regolamento UE 679/16 (art. 32).

La natura del conferimento dei dati previsti non è facoltativa bensì obbligatoria. Si precisa che un eventuale rifiuto al conferimento dei dati comporta l’impossibilità di dare seguito alla procedura.

L’interessato potrà far valere i propri diritti previsti dagli articoli da 15 a 21 del Regolamento UE 679/16 (diritto di accesso, diritto di rettifica, diritto di cancellazione, diritto di limitazione di trattamento, obbligo di notifica in caso di rettifica o cancellazione o limitazione del trattamento, diritto alla portabilità dei dati, diritto di opposizione).

Si informa che, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento europeo n. 679/2016 e s.m.i., i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento, nonché l'esito delle eventuali verifiche degli stessi, verranno, così come dettagliatamente indicato nella "Informativa al trattamento dati" dettagliata nella modulistica allegata al presente documento:

• trattati esclusivamente in funzione e per i fini di legge e del presente procedimento;

• conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità del presente procedimento presso l’Unione Terred’acqua (con sede in Corso Italia 70 – San Giovanni in Persiceto -BO); i dati personali saranno conservati anche per periodi più lunghi esclusivamente ai fini di archiviazione nel pubblico interesse.

Titolare del trattamento dei dati è l’Unione Terred’acqua (con sede in Corso Italia 70 – San Giovanni in Persiceto -BO) a cui è possibile rivolgersi per l’esercizio dei diritti dell’interessato scrivendo all’indirizzo mail: info@terredacqua.net.

L’Unione Terred’acqua ha nominato ai sensi dell’art. 37 del Regolamento (UE) 2016/679 il Responsabile della Protezione dei Dati Personali che potrà essere contattato, anche per l’esercizio dei diritti degli interessati, all’indirizzo email: dpo@terredacqua.net o via posta all’indirizzo DPO c/o “Unione Terred’acqua, Corso Italia 70 – San Giovanni in Persiceto (BO)”.

Si precisa che le informazioni specifiche sul trattamento dei dati sono riportate nella “INFORMATIVA” SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI” (allegata)

Luogo e data _________________

Firma autografa Legale Rappresentante

________________________________________

oppure

Firma digitale del Legale Rappresentante